Bulletin d’inscription libéral

Formation concernée

Date de la formation

INFORMATIONS CONCERNANT LE PARTICIPANT :

MmeM Nom*

Nom marital

Prénom*

Fonction*

Date de Naissance

N°ADELI ou RPSS*

Adresse de messagerie*

Téléphone

TYPE DE PRISE EN CHARGE :

-Prise en charge ANDPC OuiNon

Vous devez vous inscrire sur www.mondpc.fr et vérifier que votre solde est suffisant.

-Prise en charge FIF-PL OuiNon

Sous réserve que la formation soit illigible. Vous devez demander un dossier sur www.fif-pl.fr

-Financement personnelOuiNon

Vous pouvez bénéficier d'un crédit d'impôt pour le temps passé en formation.

Renseignements complémentaires

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