Bulletin d’inscription libéral

Formation concernée

Date de la formation

INFORMATIONS CONCERNANT LE PARTICIPANT :

MmeM Nom*

Nom marital

Prénom*

Fonction*

Date de Naissance

N°ADELI ou RPSS*

Adresse de messagerie*

Téléphone

TYPE DE PRISE EN CHARGE :

-Prise en charge ANDPC OuiNon

Vous devez vous inscrire sur www.mondpc.fr et vérifier que votre solde est suffisant.

-Prise en charge FIF-PL OuiNon

Sous réserve que la formation soit illigible. Vous devez demander un dossier sur www.fif-pl.fr

-Financement personnelOuiNon

Vous pouvez bénéficier d'un crédit d'impôt pour le temps passé en formation.

Renseignements complémentaires

En cas de prise en charge totale par l'ANDPC, le chèque d'acompte sera détruit. Pour les autres moyens de financement, il sera déduit du solde dû à l'issue de la formation.

J'accepte l'utilisation de mes données personnelles**

*texte obligatoire
**Les données personnelles renseignées dans ce formulaire seront stockées dans la base de données d'HABILIS Développement. Elles serviront à vous inscrire à la formation et à vous tenir informés des nouvelles formations.
Merci de cocher la case ci-dessus pour accepter l'utilisation de vos données à ces fins. Elles ne seront en aucun cas transmises à d'autres et vous pouvez à tout moment changer d'avis, nous demander de les supprimer ou de stopper l'envoi de messages.